腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上,因纤维环松弛、破裂,髓核突出,压迫或/和刺激马尾或神经根,引起腰腿痛和神经功能障碍的临床综合征。仅有影像学上的椎间盘突出而无相应得临床症状者不能称为腰椎间盘突出症。 腰椎间盘突出症是常见病、多发病。据统计,我国约有两亿多人患有此病,也就是说每100人中就有15~16患有腰椎间盘突出症。发病年龄以20-40岁多见,占全部患者的80%。男性较多见,常有腰扭伤史。好发部位为下腰椎,以腰5/骶1、腰4/腰5节段椎间盘突出最为多见。好发人群:1、腰部长期过度负重者,如举重运动员、搬运工、体重超重者等。2、长期以固定坐姿和不正确坐姿工作者,如办公室一族、科学研究人员、司机等。3、多次腰部外伤者。4、吸烟者,吸烟总数越多,发病机率越大。5、糖尿病患者。 腰椎间盘突出症的发病机理有如下两个:1、腰椎间盘生理性退变:正常椎间盘的韧性和抗击压能力随着年龄的增长而逐渐减退。椎间盘的这种退变从人们20岁左右即开始了。而妊娠、不正确的腰部姿势、长期吸烟、腰部负重过大、长期振动等因素会加速椎间盘的退变。2、腰部外伤:外伤是引起纤维环破裂的主要因素。纤维环破裂后髓核会向椎管内突出,其化学成分刺激脊髓和神经根,产生相应的症状。 那么,腰椎间盘突出症有哪些症状呢?腰椎间盘突出症以腰腿痛为主要症状。但是临床上,腰椎间盘突出症患者的症状多种多样,并非都有腰腿痛。我们总结一下腰椎间盘突出症的病程变化规律,让患者能清晰了解自己是否为腰椎间盘突出症,到了什么程度,该如何配合医生来进行治疗。绝大多数腰椎间盘突出症患者初始表现为腰痛,可伴有背部僵硬。这是因为腰椎间盘退变导致终板部分破裂,炎性因子刺激骨膜的神经末梢产生的;另外,椎间盘退变导致椎间隙高度丢失,腰椎关节突关节咬合不理想,导致腰椎稳定性降低,腰背部肌群长期处于紧张状态,从而产生肌源性腰痛。大多数患者的腰痛为钝痛,严重者有剧痛感——医学上称之为椎间盘源性腰痛。可以采用微创治疗如臭氧、低温等离子射频消融、激光等,但复发率高。理想的方式是人工腰椎间盘置换治疗。 如果腰椎间盘进一步退变,向后方突出(纤维环后方最薄弱),对神经根产生压迫,甚至是纤维环破裂,髓核直接刺激到神经根,在炎性因子的作用下,患者感觉到除了腰痛还有下肢疼痛,这个时后是腰痛和腿痛并存。有些患者因为腿痛胜过腰痛,主观感觉到腰痛减轻了。此时就需要积极治疗腰椎间盘突出症了。轻中度的腰椎间盘突出者需要积极有效的牵引治疗,严重者如腰椎间盘脱出、外侧型腰椎间盘突出者则需要手术治疗。再进一步发展,神经根受压时间过长,神经根会因为缺血变性乃至坏死。患者此时除了有腰腿痛外还有下肢、足部麻木感觉。在这一时期需要积极治疗解除压迫,但是如果患者肢体麻木时间过长可能在去除压迫后残余部分肢体麻木感始终无法恢复。发展到最后,除了疼痛、麻木外,受压神经根所支配的肌肉将出现萎缩。此时的神经根由于长时期受到炎性因子的刺激,与椎管内其他结缔组织发生粘连,给手术治疗腰椎间盘突出症带来麻烦,手术中对神经根的骚扰难以避免,部分患者手术后的效果明显欠佳。 因此,罹患腰椎间盘突出症不要贻误病情,应配合医生在不同疾病阶段采用相应手段积极治疗,阻止疾病的进一步发展,恢复健康生活。腰椎间盘突出导致腰椎稳定性降低、椎间隙狭窄,从而使连接相邻两个腰椎的关节咬合不好,出现腰椎失稳,关节退变加速,关节周围增生。退变比增生进展快者逐渐演变成腰椎滑脱甚至是腰椎退行性侧弯畸形;增生进展比退变快者,增生骨赘和增厚的黄韧带挤压马尾神经导致腰椎管狭窄。无论是腰椎滑脱还是腰椎管狭窄,有明显腰痛或合并脊髓、神经受压者,均需要手术治疗。目前尚无有确切疗效的保守治疗手段。 目前手术治疗腰椎间盘突出症的方法有很多,不同的手术方法适用不同阶段的腰椎间盘突出症患者,不能千篇一律的采用某种固定手术方式,一定是要针对不同严重程度的患者进行个体化选择手术方案。在无明显椎管狭窄和腰椎失稳的患者,可以采用经皮椎间孔镜技术摘除突出的椎间盘,该技术微创,痛苦小,显效快,缺点是复发率较高;另一种方法是小切口可扩张通道下小开窗摘除椎间盘并纤维环缝合,该技术接近微创手术,显效快,复发率低,缺点是需要全麻;还有一种手术方式是前路经腹膜外椎间盘摘除椎间融合或人工腰椎间盘置换手术,疗效确切,恢复快。在有明显椎管狭窄或腰椎滑脱的病人,手术除了摘除突出的椎间盘,还需要进行椎管减压、滑脱椎体复位。手术方式有常规后方开放手术钉棒内固定、小切口可扩张通道下内固定等方式。以上手术方式已经在湖北省新华医院由李志钢主任广泛开展,取得了很好的治疗效果。 治疗疾病固然重要,但更重要的是预防疾病。预防的策略总体上是:1、避免睡质地太软或太硬的床;2、减少腰部不必要的负重、减肥,注意正确的坐姿,不要久坐;3、正确有效的功能锻炼:如引体向上、俯卧撑、游泳等。长期坚持游泳已证实能有效预防腰椎间盘突出症的发生。4、正确地使用腰部力量;5、戒烟,避吸二手烟;6、控制血糖。
这是一位24岁长相比较英俊的男性患者,在上中学时就发现自己两个肩膀不一样高,头部和颈部总是朝右歪斜,但是家人和自己也没有在意。他的学习成绩很好,一直对自己充满了自信。上大学后,男孩的同学发现他和正常人不一样,两个肩膀一高一低,头颈部像歪脖子树一样。有些人就开始取笑他了,尤其是女生那种怪怪的笑容让男孩难以忍受,大学快毕业了,没有一位女生愿意和他谈朋友。男孩再也没有了以往的自信心,不愿和他人交往。即将走上社会的他不能总是采取躲避,于是今年6月份男孩来找我就诊,拍片发现原来自己患了脊柱侧弯,侧弯的位置比较高,在上胸段,且椎体有近II°旋转。虽然侧弯角度不大,只有31°,但是双肩不等高比较明显且头颈部歪斜。患者已是成年人,脊柱的柔韧性不如青少年那么好而且因为胸廓已经随着脊柱侧弯而变形,靠自己矫正和支具矫正已经不可能了。我对患者说,你的侧弯角度不算大,不是那种必须手术矫正的类型。但男孩强烈要求将自己不平的肩部矫正、头颈部能自然的保持中立位,并且痛苦地表示不愿再看到别人歧视的眼光。于是我在8月份为其做了矫形手术,矫形范围从第二胸椎到第八胸椎。手术后双肩一样高了,脖子直了,脑袋也不再歪了。男孩对着病房卫生间的镜子看到自己和正常男生一样,咧着嘴笑了,手术后一直很坚强的他眼眶也湿润了。两个月后男孩来复查,他穿着雪白的衬衣,脸上带着自信的微笑,我感到很欣慰。
许多脊柱侧弯患者以及家长经常询问这样一个问题——脊柱侧弯患者什么时候手术好?这个问题确实是患者非常关心的问题,下面我就做个简要的回答。 首先谈谈脊柱侧弯手术治疗的适应症。一般来说,如果脊柱侧弯的角度(Cobb角)超过40°,而且通过保守治疗的手段无法获得一定程度的矫正或者侧弯角度仍在进一步加大,那就应该考虑手术治疗了。所谓侧弯角度进一步发展是指在正确佩戴支具的情况下,脊柱侧弯的角度在半年中仍增加5°或以上。符合以上标准的脊柱侧弯患者均需要手术矫形。 接下来我再讲讲什么时候是脊柱侧弯手术治疗的最佳时机?一般来说特发性脊柱侧弯手术治疗的最佳年龄是10-18岁。但是有一些特殊情况需要说明一下。①如果患者是女孩子,最好应该在月经初潮之后1年内接受手术治疗。因为女孩子月经来潮,表明女孩进入了生长发育的高峰期,此时脊柱侧弯处于一个比较快的进展期。许多家长发现此时孩子的侧弯角度增加的很快。此时就是脊柱侧弯的女孩子最佳的手术矫形时期。错过这个时期,脊柱侧弯矫形起来难度会加大,手术范围会增大,被固定和融合的椎体也越多。②如果患者的年龄小于10岁,但是胸段侧弯角度已经大于40°或腰弯角度超过35°,而且在佩戴支具的情况下脊柱侧弯仍在进一步的加重,也应该尽快手术治疗。③如果患者是先天性脊柱侧弯、神经肌肉源性脊柱侧弯、代谢障碍合并脊柱侧弯等,就应该尽快手术治疗。尽管此时畸形程度可能不太严重,但是由于这类侧弯患者的脊柱畸形通常进展比较快,如果不及时手术,也会延误手术时机,导致将来矫正效果不理想。在生长发育停止前,患者的脊柱柔韧性要明显好于生长发育停止后。这样,在生长发育停止前接受手术治疗,手术范围会相应减少且侧弯矫形效果要明显好于成年后。 那么,成年以后脊柱侧弯还可以手术矫正吗?一般来说成年后骨骼已经停止发育,脊柱侧弯的角度一般不会有明显的进展。但是在侧弯角度大于40°的情况下,就有继续发展的可能。因此也建议手术治疗,原因在于随着年龄的增大,弯曲的脊柱所承受的应力会使脊柱增生退变的发展加快,而等到出现由于增生所致的椎管狭窄等情况时再治疗,手术的复杂程度就加大了。另外,有部分成人脊柱侧弯患者出现腰痛,这种腰痛由于是脊柱畸形导致的,保守治疗效果往往不理想,因此,出现明显影响生活、学习的腰痛症状,也是手术治疗脊柱侧弯的指征。成年人由于脊柱比较僵硬,矫正的效果就比不上青少年了。
颈椎病是一种常见疾病,但人们对这种疾病的认识还很模糊,常常贻误治疗的最佳时机。那么,什么是颈椎病呢?颈椎病是指由于颈椎间盘退变及其继发椎间关节退变致使其周围重要组织(脊髓、神经根、交感神经及椎动脉)受累,呈现相应的临床症状者。由于颈椎是人体活动最多的部位,不恰当地使用颈椎会导致颈椎的慢性劳损。如果长时间面对电脑办公、伏案写字时间过长、经常开车乘飞机,颈椎负担过重,就会影响到颈部肌肉、韧带和关节,引发颈椎组成部分退变,从而产生颈椎病的症状。颈椎病好发于40岁以上的人群,以伏案工作和颈部经常保持固定姿势者为主。由于电脑的普及,颈椎病的发病有年轻化的趋势。现代医学界普遍将颈椎病分为脊髓型、神经根型、交感椎动脉型、颈型、混合型颈椎病等几种。 大多数颈椎病患者有上肢麻木、乏力、颈部疼痛或僵硬等症状,这是神经根型颈椎病比较典型的表现;还有部分患者有头晕、心慌、爱出汗等症状,这是交感椎动脉型的较典型表现;严重的颈椎病表现为行走不稳,走路时有踩棉花样感,深一脚浅一脚的,继而出现上肢麻木无力,拿不住东西,这是脊髓型颈椎病的表现。在临床实际工作中,有以上典型症状的颈椎病人并不多。患者往往既有这一型的症状同时又有那一型的症状。这就是混合性颈椎病。有一种对颈椎病的错误认识,不少患者认为没有颈部的疼痛就不是颈椎病;单纯通过X光拍片检查发现颈椎有骨质增生或仅有颈部疼痛、僵硬就认为有颈椎病。因此,有以上症状的患者应去正规医院就诊,找脊柱外科医生或有经验的骨科医生为自己诊断。 诊断颈椎病需要脊柱外科专业医生通过体检并结合颈椎X线片和颈椎磁共振结果来判定。单纯通过X线片无法明确病变的性质和程度,医生也无法提供准确的治疗方案。做了磁共振为什么还要拍颈椎X线片呢?因为这两种检查手段所提供的疾病信息不同,要全方位正确诊断颈椎病并提供正确的治疗方式,两种检查方式不可或缺的。医生的体检也非常重要,仅仅依靠磁共振和X线片就诊断颈椎病则误差很大,往往使患者接受不必要甚至是错误的治疗。至于颈椎CT检查,对诊断颈椎病来说则意义不大,但对颈椎管狭窄和后纵韧带骨化症的诊断有意义。 在接待颈椎病患者时,我经常听到患者自己说颈椎病通过按摩按摩、做做牵引治疗就可以好了。这是非常错误并且非常危险的。脊髓型颈椎病严禁按摩和牵引治疗,由于患者自己不明确所患何种类型颈椎病,盲目采用这种治疗可以使症状加重甚至导致瘫痪乃至死亡。正规治疗颈椎病应采用综合治疗方式,针对不同类型采用不同治疗方法,一般使用非甾体类解热镇痛药、选择性肌松剂和周围神经营养药对症处理。对于神经根型颈椎病可采用颈椎牵引治疗,交感椎动脉型则采用围领固定配合神经营养药或血管扩张药,而对于脊髓型颈椎病和混合型颈椎病则需要手术治疗。家住三眼桥的王女士,因经常走路不稳、爱摔跤来我院治疗,经磁共振检查诊断为脊髓型颈椎病,磁共振显示脊髓没有明显坏死征象。经过颈椎前路手术治疗后,王女士手术前的症状完全消失,手术后3天就可以下床活动,7天后出院回家。王女士感慨地说:颈椎病的手术没那么可怕,效果非常好。她要告诉病友们相信科学,积极治疗,早日恢复健康。目前大家普遍有一种错误的认识,就是手术治疗很危险,弄不好就瘫痪了。随着医学技术的发展,颈椎病的手术治疗已经很成熟,而且手术治疗是从病因上解决问题,因此疗效比保守治疗理想得多。 另外,颈椎病是一种不断加重的疾病。由于脊髓、神经根持续受压迫,加之脊髓和神经根对受压后的缺血无法耐受,脊髓会变性、坏死,逐渐丧失脊髓所应有的功能。在脊髓组织坏死后,即使解除压迫,颈椎病的症状也无法恢复。这也就是为什么有不少患病多年的患者接受颈椎病手术治疗后部分功能仍无法恢复的原因。因此,颈椎病患者应正确认识和积极治疗颈椎病,避免误诊或耽误最佳治疗时机,争取最大程度地恢复健康,更好地享受生活。
临床上有不少患者出现下肢没劲,走路不稳,有时甚至脚一软差点儿摔跤。患者往往考虑是不是患有关节炎或是脑梗塞。可到医院做了脑部CT和关节X片检查,却没发现什么问题。有的医生建议患者检查一下颈椎,病人很不理解——我的脖子又不疼,手也不麻,怎么会是颈椎病呢?其实,很有可能就是颈椎病在作祟。这种颈椎病医学上称之为脊髓型颈椎病。 脊髓型颈椎病患者往往没有明显的颈部疼痛、僵硬病史,有部分患者也没有上肢麻木、无力的症状。此型颈椎病主要表现为下肢无力、行走不稳,患者走路时感觉脚步不踏实,有踩棉花样感;部分患者甚至有胸腹部捆绑感。磁共振检查发现颈椎间盘中央型突出,直接压迫脊髓,导致脊髓的上传下达功能受限,大脑指挥下肢运动不像正常人那么灵敏了。病情严重的患者可以出现下肢肌萎缩,类似瘫痪的症状。 知道是颈椎病了,不少患者甚至是非脊柱外科专业的医生首先想到了牵引治疗。结果绝大部分患者治疗无效果,有些甚至症状加重了。脊髓型颈椎病在医学上是严禁颈椎牵引治疗的。牵引治疗非但不会使突出的椎间盘回缩,相反可能导致脊髓受压程度加重,加重脊髓损伤。研究显示脊髓型颈椎病牵引治疗后症状加重者高达37%,还有报道脊髓型颈椎病患者牵引治疗后导致瘫痪甚至患者死亡。 那么脊髓型颈椎病该如何正确治疗呢?北美脊柱外科年会和日本颈椎病协会发布的脊髓型颈椎病的治疗指南中均明确指出:手术治疗是彻底治愈脊髓型颈椎病的唯一方法。绝大多数国人一听说颈椎手术,第一反应就是拒绝,认为颈椎手术做不得,弄不好就瘫了。患者有这种想法无可厚非。黄色人种是脊髓型颈椎病高发的人群,每年亚洲(主要是中国和日本)脊髓型颈椎病手术量占全世界的70%以上,中国年颈椎病手术量居世界之首,但是因手术出现瘫痪的比例中国最低。今年1-9月份,我院脊柱外科完成颈椎病手术30余台,其中有两位患者在外院经微创治疗导致不全瘫痪。患者术后获得良好的治疗效果,患者术后纷纷感到下肢有力了,走路稳当了,不全瘫的患者也站了起来。新洲47岁的患者刘先生感触最深,他患颈椎病多年,因为害怕手术,在当地医院保守治疗数年没有一点效果,病情不断加重,仍恐惧手术,只接受了并不适合他的微创治疗,结果椎间盘溶化后向椎管内突出,导致了脊髓受压加重,四肢失去了力量,无法抬离床面,如同一位瘫痪的病人。在我院接受颈椎病手术治疗后能站起来了,可以步行数百米,手也能拿起饭碗吃饭了。在出院前,他感受颇深:早知道颈椎手术没那么可怕,就不会受这么多年得罪了,更不会弄得快瘫痪了。 出现下肢无力、行走不稳要考虑是否罹患脊髓型颈椎病。脊髓型颈椎病的治疗宜早不宜迟。脊髓是很娇嫩的组织,对缺血的耐受能力极差。脊髓长时间受压导致脊髓因缺血软化、坏死,而脊髓坏死后不具备再生功能。因此一旦有脊髓坏死,即使手术去除脊髓压迫,坏死脊髓的功能也无法再回复正常了。
昨天我为一位66岁女性罹患严重颈椎病的患者施行了从第三颈椎至第七颈椎后路单开门椎板扩大成形术加颈椎弓根钉内固定术。患者术前颈椎CT和MRI提示颈椎管高度狭窄,仅为正常椎管直径的1/5。手术难度很大、风险很高,术中的任何一个疏忽都有可能损伤脊髓导致患者瘫痪。经过近四个小时的手术,患者平安离开手术室,术后肢体活动良好。今天早上我查房,患者自诉术前大部分症状(四肢麻木、胸腹部束带感)明显缓解甚至消失。至于患者术前走路不稳的症状是否得到缓解或消失还得等到两天后患者下地行走才能见分晓。不过查房时看到患者满意的笑容,我感到十分欣慰。 补:手术后十天我查房,患者述说肢体麻木已经消失,走路很踏实,不再有那种踩棉花的感觉了。
患者女,62岁,三十多年前曾因腰部外伤导致脊柱变形成了驼背,这些年驼背逐渐加重并有明显腰痛影响正常行走。患者来找我就诊,希望能做脊柱矫正手术,消除腰痛,挺直腰板。手术前我们给患者做了相应检查,发现患者第二腰椎陈旧性骨折并与第一腰椎融合,脊柱向左侧弯曲40°,向后凸出畸形78°,磁共振提示变形的脊椎对脊髓造成明显的压迫,进一步发展下去有可能会导致下肢瘫痪并影响大小便功能。要矫正这种驼背,单纯使用内固定器械是做不到的,必须对变形的脊椎进行截断、重新塑形并且彻底去除压迫脊髓的脊椎才能达到理想的效果。这样的话,手术难度就很大了,手术后出现脊髓损伤的几率明显提高。另外,患者年纪也比较大,并且心脏功能也不太好,对一些药物敏感度很高。看着患者期盼的眼神,我经过精心准备在11月27日给患者实施了第二腰椎PSO截骨(通俗地讲就是将第二腰椎打断并去掉一部分骨头来矫正畸形)、从第8胸椎开始到第5腰椎采用椎弓根钉棒系统内固定自体骨移植融合手术。手术历时9小时。术后复查X光片,异常弯曲的脊柱恢复了正常形状,患者下肢感觉、活动正常。术后三周,患者下地站立并行走,经测量,身高较术前增加了6.7cm。(下划线文字为近期加入)。以下是影像学资料: X线正位片:脊柱向左侧弯曲40°,躯干向右偏移1cm。X线侧位片:脊柱后凸78° 磁共振提示第1、2腰椎融合并向后移压迫脊髓 CT正位清楚显示脊柱向左侧弯曲 术后X线正位片示:脊柱侧弯基本矫正术后X线侧位片示:脊柱后凸畸形消失,恢复正常曲度
患者女,58岁,主要症状为头昏、四肢麻木以右侧为主、走路不稳有踩棉花样感并伴有胸部发紧。在神经内科检查发现患者头部、心脏和颈部血管无明显异常,颈椎磁共振提示C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出,脊髓明显受压。我去会诊检查患者体征,确诊为颈椎病,需手术治疗才能治愈。后患者转至骨科。12月1号我给患者做了手术,采用的是颈前路C3/4、C4/5椎间盘摘除、后纵韧带切除+椎间融合器植骨融合并C6椎体次全切、C5/6和C6/7椎间盘摘除+钛网植骨融合长钛板内固定术。手术后第1天患者描述肢体麻木感已经没有了,术后第3天患者就可以自己下地行走,走路再也没有不稳的感觉,其它术前症状也全部消失。以下是患者资料:左上图是患者手术前的颈椎侧位片,提示C5/6、C6/7椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成;右上图为术前颈椎磁共振压脂像,提示C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出,脊髓明显受压;左下图为术后患者颈椎正位片;右下图为患者术后颈椎侧位片。
每次坐门诊,我都会接诊许多腰痛患者。这些患者中,有年老的,也有年轻的。所有这些患者中都有一个共同的病因,就是长时间坐着。年轻患者多为爱好电脑者、办公室职员、长期以车代步者,中老年患者多为户外活动少、爱待在电视机前者;麻将爱好者;坐姿不正确者。 腰痛最常见的疾病为腰椎关节突关节增生导致的腰椎失稳、腰椎关节突关节炎。除了先天性疾病及外伤外,绝大多数致病原因为不正确的坐姿;坐着工作、学习、生活的持续时间过长;搬运较重物体时不正确的姿势等。而这些是我们在生活中可以完全避免的。 有许多患者坐着的时候腰部没有挺直,坐的时间一长,慢慢的腰部就弯曲了,臀部不再是位于座位的后端而滑向前端,背部却仍靠在靠背上,这样,腰就屈曲了,躯干重力传导的方向发生了改变,使作用于腰部的横向力量增加,加重了腰椎关节突关节的劳损,退变加剧,腰椎关节突关节软骨及关节囊退变、异样增生,导致了腰痛。医学生物力学研究显示,平卧时腰椎负重受力为1.0,站直、走路时为1.5,前倾的坐位(看书、电脑)为2.5。如果提重物,负担会再大一些。这就说明腰椎在卧位时负重最小,坐位时负重最大,站立时较坐位时负重要小。这与坐位时腰椎的曲度小于站立位时密切相关。 因此,那些没有先天性腰椎异常或腰部外伤的人,如果做到:1、持续坐位时间不超过一小时,或坐位一小时后起身活动10-15分钟再继续坐位工作;2、坐姿正确,腰部坐直;3、减少颠簸状况下持续坐着;4、经常进行腰背肌功能锻炼如游泳、俯卧撑、俯卧位挺胸后伸下肢锻炼、户外散步、适度球类运动等,那么,腰痛就会远离您。再回顾那些腰痛患者,其实腰痛原本是不会找上您的,不是吗?